Perché gli incidenti raramente iniziano con un'emergenza | BITE

L'emergenza è spesso l'ultimo anello di una catena di minacce ed errori riconoscibili in anticipo. Quarto articolo della serie sulla sicurezza in barca: Threat and Error Management, spiegato con un caso concreto.

Quasi nessun incidente comincia con un'emergenza. Comincia molto prima, con una minaccia non riconosciuta o un piccolo errore che nessuno corregge in tempo — e l'emergenza è solo l'ultimo anello di una catena che si poteva interrompere prima.

Nel terzo articolo di questa serie abbiamo parlato di come prendere decisioni migliori nel momento in cui un problema si presenta. In questo articolo facciamo un passo indietro, per parlare di cosa succede prima che un problema diventi visibile: di come riconoscere per tempo le condizioni che aumentano il rischio, e gli errori che ne derivano, prima che producano un effetto concreto.

Una catena di passaggi, non un evento isolato

Il concetto che ci ha aiutato a pensare in questi termini si chiama Threat and Error Management (TEM), e arriva anch'esso dai fattori umani e dall'aviazione civile. La parola che conta di più, qui, è probabilmente Management: non basta elencare i rischi, occorre gestirli attivamente, in tempo reale, mentre si presentano.

Il TEM distingue tre momenti distinti, ed è proprio distinguerli che aiuta a intervenire prima che le cose peggiorino.

Le minacce sono le condizioni esterne che aumentano il rischio, prima ancora che qualcuno commetta un errore: vento forte, traffico, fondale basso, stanchezza dell'equipaggio, pressione di arrivare a tutti i costi in un certo orario. Sono spesso prevedibili — il meteo si controlla in anticipo, il traffico si può stimare, la stanchezza si accumula in modo osservabile — e proprio per questo, riconoscerle prima che si presentino è già una forma di gestione.

Gli errori sono le azioni o le omissioni che nascono da quelle minacce, quasi sempre senza intenzione: una rotta impostata male, un controllo saltato perché si aveva fretta, un ordine capito in modo diverso da come era stato dato. Un errore, da solo, spesso non produce ancora un danno: è quello che succede dopo che conta.

La situazione indesiderata è il momento in cui l'errore comincia a produrre un effetto concreto e visibile: la barca che deriva verso gli scogli, la distanza da un'altra imbarcazione che si riduce troppo, una manovra iniziata tardi, l'equipaggio che non sa più qual è la priorità e comincia a essere confuso. È il punto in cui, se non si interviene, la situazione può degenerare fino a diventare una vera emergenza.

Perché la sequenza conta

La ragione per cui distinguere questi tre momenti è utile è che ognuno offre un'occasione diversa per intervenire, e più a monte si interviene, minore è lo sforzo richiesto e maggiore il margine disponibile.

Riconoscere una minaccia in anticipo — per esempio, sapere che un tratto di rotta avrà traffico intenso in un certo orario — permette di pianificare per evitarla o attenuarla, prima ancora che si presenti l'occasione di commettere un errore legato a quella minaccia. Riconoscere un errore appena commesso — un controllo saltato di cui qualcuno si accorge — permette di correggerlo prima che produca conseguenze. Riconoscere una situazione indesiderata che si sta formando — la deriva che comincia, la distanza che si riduce — permette ancora di recuperare margine, anche se lo spazio di manovra è già più ridotto.

Aspettare l'emergenza per reagire significa aver lasciato passare tutte queste occasioni precedenti. Non è un giudizio su chi si trova in emergenza — capita, e capita anche a equipaggi preparati — ma un invito a guardare più indietro nella catena, non solo al suo anello finale.

Farsi le domande giuste prima di una tappa impegnativa

Prima di una tappa impegnativa come quelle che ci aspettano sulla rotta verso Lisbona — un tratto di mare aperto, un passaggio con traffico o corrente importante — ci facciamo alcune domande semplici, che sono la nostra applicazione pratica del TEM: quali minacce prevediamo per questo tratto specifico? Qual è l'errore più probabile, considerato che siamo stanchi, o che l'equipaggio è cambiato di recente, o che il tempo è limitato? E soprattutto: come ce ne accorgeremo in tempo, prima che diventi una situazione indesiderata?

Questa terza domanda è probabilmente la più importante, ed è anche la più facile da trascurare. Prevedere una minaccia o un errore possibile serve a poco se poi non si sa cosa osservare per capire che si sta materializzando.

Conclusione: gestire, non solo identificare

Il punto centrale di questo articolo, il più concreto e divulgativo di tutta la serie, è che le emergenze raramente arrivano all'improvviso: quasi sempre sono l'ultimo anello di una catena che comprendeva minacce riconoscibili in anticipo ed errori che si potevano correggere prima che producessero un effetto. La parte di gestione — la "M" di Management — è quella che fa davvero la differenza: non basta identificare un pericolo, occorre anticiparlo, riconoscerlo mentre si forma, correggerlo, e se necessario recuperare margine quando la situazione si è già in parte deteriorata.

Nel prossimo e ultimo articolo di questa serie parleremo di comunicazione — non tanto delle chiamate di soccorso, quanto di come le informazioni su una minaccia riconosciuta, un errore commesso o una situazione che si sta sviluppando devono prima di tutto circolare bene dentro la barca, tra le persone a bordo.